Sauf circonstances exceptionnelles, constatées lors d’une enquête menée par le service social de la Cramif, un refus est systématiquement notifié :
- aux bénéficiaires de la CMU complémentaire lorsque la demande concerne une prestation prise en charge dans le cadre du panier de biens et services,
- aux bénéficiaires de l’aide médicale de l’État qui, juridiquement, ne sont pas considérés comme des assurés de la caisse primaire,
- aux personnes relevant du champ de compétence de la Caf ou de l’aide sociale, s’agissant de la prise en charge d’une aide-ménagère,
- aux demandes relatives à la prise en charge :
- de dépassements d’honoraires (sauf soins dentaires).
- de frais d’obsèques.
- de dettes fiscales, participations forfaitaires et/ou franchises.
- d’actes hors nomenclature, sauf si le médecin conseil de la Cpam émet un avis favorable et qu’il n’existe aucune alternative remboursée en prestation légale.
- de soins à l’étranger ayant fait l’objet d’un refus de prise en charge par le Centre national des soins à l’étranger (CNSE).
- d’actes de chirurgie esthétique.
- de frais liés à une exigence personnelle (exemple : chambre particulière pendant une hospitalisation).
- de suppléments de cure.
- d’actes d’expertise.
