Si un assuré se sent victime d’un refus de soins alors qu’il bénéficie de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide Médicale d’État (AME), il a la possibilité de saisir le médiateur de sa caisse d’assurance maladie. L’objectif de cette démarche est de trouver, avec l’aide du médiateur, une solution acceptable à la fois pour l’assuré et pour le professionnel de santé. Le médiateur veille particulièrement à expliquer toute proposition de résolution.
Pour compléter ce dispositif, le décret n° 2020-1215 du 2 octobre 2020 relatif à la procédure applicable aux refus de soins discriminatoires et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux définit les pratiques pouvant être caractérisées de refus de soins discriminatoires, fixe le périmètre et les modalités de cette procédure de conciliation et les sanctions applicables, ainsi que celles en cas de dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux.
La procédure devant la commission mixte de conciliation est à mettre en œuvre dans le cadre d’une saisine pour refus de soins discriminatoire concernant un professionnel de santé qui relève d’un ordre professionnel, hors cas de récidive.
Le refus de soins discriminatoire a été défini par le code de la santé publique. Il ressort de l’article L.1110-3 du CSP qu’un professionnel de santé ne peut pas refuser de soigner une personne pour l’un des motifs de discrimination suivants :
– sur le fondement de son origine, de son sexe, de sa situation de famille, de sa grossesse, de son apparence physique, de sa particulière vulnérabilité résultant de sa situation économique, apparente ou connue de son auteur, de son patronyme, de son lieu de résidence, de son état de santé, de sa perte d’autonomie, de son handicap, de ses caractéristiques génétiques, de ses mœurs, de son orientation sexuelle, de son identité de genre, de son âge, de ses opinions politiques, de ses activités syndicales, de sa capacité à s’exprimer dans une langue autre que le français, de son appartenance ou de sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une Nation, une prétendue race ou une religion déterminée (article 225-1 du code pénal) ;
– parce qu’elle a subi ou refusé de subir des faits de harcèlement sexuel (article 225-1-1 du code pénal) ;
– parce qu’elle bénéficie de la complémentaire santé solidaire (article L.861-1 du Code de la sécurité sociale) ou de l’aide médicale de l’Etat (article L.251-1 du Code de l’action sociale et des familles).
Par ailleurs, l’article R.1110-8 du CSP dispose qu’un refus de soins discriminatoire est constitué par toute pratique qui vise à empêcher ou dissuader un individu d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par tout moyen, notamment par des obstacles à l’accès effectif à un professionnel de santé ou aux conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé, de l’un des motifs de discrimination visés ci-dessus.
L’instruction ministérielle donne quelques exemples de pratiques pouvant ainsi caractériser un refus de soins illégitime :
– Les pratiques causant des difficultés d’accès au professionnel de santé, telles que :
– Les procédés entrainant des obstacles financiers d’accès aux soins, notamment :
De ce fait, le refus de soins peut découler d’une discrimination directe en cas de refus de recevoir un patient ou de moins bien le traiter comme d’une pratique indirecte. Il peut être retenu même si les soins ont été réalisés.
Les professions de santé concernées
Seules les professions de santé relevant d’un ordre professionnel sont concernées par la mise en œuvre de cette procédure de conciliation.
Les réclamations visant les professions de santé ne disposant pas d’un ordre professionnel (les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes et orthoptistes, les manipulateurs d’électroradiologie médicale, les audioprothésistes, les opticiens-lunetiers, les prothésistes et orthésistes et les diététiciens) sont traitées dans le cadre de la procédure de médiation instituée dans la caisse primaire d’assurance maladie de Paris.
Comment effectuer une saisine ?
La saisine peut être effectuée soit par la personne s’estimant victime du refus de soin discriminatoire, soit par une association ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades, ayant reçu un mandat exprès de la part de la personne concernée.
Les mentions que doit contenir la saisine :
– l’identité et les coordonnées de la personne s’estimant victime d’un refus de soins discriminatoire,
– les éléments permettant d’identifier le professionnel de santé mis en cause,
– et la description des faits reprochés.
Un formulaire de plainte, établi dans le but de sécuriser la procédure et de permettre de préciser tous les éléments attendus sera diffusé par instruction ministérielle à paraitre et mis à disposition des assurés sur le site ameli.fr.
L’utilisation de ce formulaire, bien que recommandée, n’est pas obligatoire. La saisine doit être adressée par tout moyen permettant de donner date certaine à sa réception. L’autorité ayant reçu la plainte en accuse réception dans les 8 jours et la transmet à l’autorité qui n’en a pas été destinataire ainsi qu’au professionnel de santé visé en mentionnant sa date de réception.
Le fonctionnement de la commission
Dans les trois mois suivant la réception de la plainte, la séance de la commission doit se tenir.
A l’issue de la séance, la commission peut constater soit la conciliation qui met fin au litige soit l’absence de conciliation lorsque la personne ne retire pas sa plainte ou lorsqu’au moins une des parties n’a pas répondu à la convocation.
En cas de conciliation, il est mis fin au litige.
En cas de non conciliation, la plainte, accompagnée de son avis motivé et de toutes les pièces du dossier doivent être transmises à l’instance disciplinaire compétente, dans le délai de trois mois suivant la séance de conciliation. Le président du conseil de l’ordre informe le directeur de la caisse primaire de cette transmission, et ultérieurement, de la décision rendue par la juridiction ordinale.
L’articulation de la procédure de conciliation avec la procédure de médiation de l’Assurance Maladie de Paris
Ayant constaté les obstacles de nombreux bénéficiaires de droit à la protection complémentaire ou du droit à l’aide médicale d’Etat d’accéder aux soins, l’Assurance Maladie de Paris a mis en place, depuis 2008, un mécanisme de médiation concernant les signalements de refus de soin déclarés par ces bénéficiaires.
Ce dispositif de médiation, aidant les patients à accéder aux soins, continuera à perdurer en complément de la procédure de conciliation concernant les refus de soins.
Dans le cas où le médiateur reçoit des signalements de patients s’estimant victimes d’un refus de soins et si le praticien relève d’un ordre, le médiateur oriente vers le dispositif de conciliation prévu et répond également aux éventuelles interrogations sur le déroulement de la procédure de conciliation. Il informe notamment l’assuré qu’il peut recourir à une association agréée afin qu’elle puisse l’accompagner et l’aider dans ses démarches auprès de la commission de conciliation.
L’intervention du médiateur de la CPAM n’est pas considérée comme un préalable à la procédure de conciliation. Elle ne se substitue pas non plus à la conciliation mixte prévue par le décret, mise en œuvre dès réception de la plainte.
Dans l’hypothèse où l’intervention du médiateur de la caisse d’Assurance Maladie aboutit à l’identification d’une solution amiable avec le professionnel de santé concerné avant la séance de conciliation, la commission mixte doit en être immédiatement informée. Elle pourra alors confirmer le cas échéant l’opportunité de cette solution et acter la conciliation entre les parties.
Dans quels cas solliciter le médiateur ?
L’assuré bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ex. CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME) a la possibilité de faire appel gratuitement au médiateur de sa caisse d’assurance maladie dans plusieurs cas :
Vous souhaitez saisir le médiateur de l’Assurance Maladie de Paris ?
